|
1. Aanvrager |
|
Bedrijfsnaam:
|
|
|
Adres:
|
|
|
Postcode:
|
(1234 AB) |
|
Plaats:
|
|
|
Telefoonnummer:
|
|
|
Faxnummer:
|
|
|
Email:
|
|
|
Aanhef:
|
|
|
Voorletters:
|
|
|
Tussenvoegsel:
|
|
|
Achternaam:
|
|
|
Functie contactpersoon:
|
|
|
Soort bedrijf: |
|
|
|
Oprichtdatum bedrijf:
|
(dd-mm-jjjj) |
|
|
2. Gegevens werknemers |
|
Aantal werknemers op dit moment
2012:
|
|
|
Aantal werknemers vorig jaar
2011:
|
|
|
Aantal werknemers 2 jaar geleden
2010:
|
|
|
|
Uitsplitsing (in aantallen) naar leeftijd op dit moment: |
|
|
|
|
Uitsplitsing (in aantallen) naar jaarinkomens op dit moment: |
|
- tot € 18.748 |
|
|
- van € 18.748 tot € 50.065 |
|
|
- boven € 50.065 |
|
|
Totaal bruto loonsom op jaarbasis exclusief werkgeverslasten: |
|
|
Uitsplitsing naar functiecategorie op dit moment (niet zijnde directeur - DGA):
|
|
|
|
|
3. Gegevens ARBO-dienst |
|
Bij welke ARBO-dienst bent u aangesloten? |
|
|
|
4. Ziekteverzuim in het verleden |
|
|
|
|
5. De verzekering |
|
Heeft u op dit moment al een
ziekteverzuimverzekering:
|
|
|
|
|
6. WIA |
|
Wilt u offertes ontvangen voor de WIA:
|
|
|
7. Extra |
|
Hoe bent u op de site terechtgekomen?: |
|